經濟觀察報 記者 歐陽曉紅 一端是醫療保健資金缺口日趨擴大，一端是傳統健康險的生存空間日漸萎縮。這其中的大病保險能成為健康險不虧損的特例嗎？

3月20日，保監會正式對外發布《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》（簡稱辦法），明確保險公司經營大病保險的資質和退出標準及需遵循保本微利等原則。這是保監會對去年8月六部委《關于開展城鄉居民大病保險指導意見》（簡稱指導意見）政策的具體細化。

“其實大病保險很難做到‘保本微利’。開發二次保險比想象中要復雜很多。”3月21日，一位健康險公司人士對《經濟觀察報》表示。

一位壽險公司高層說，政策性定位的大病醫保業務門檻較高，微利甚至有時會“虧本賺吆喝”，吸引力有限，除專業健康險公司之外，真正能參與的只有幾家大型保險公司。

保本微利的玄機

上述壽險高層透露，做好大病醫保的玄機是與地方政府“搞好關系”，定價合理。

辦法特別要求保險公司要遵循收支平衡、保本微利的原則，與投保人協商合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率；并建立動態風險調整機制，根據實際經營結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，通過調整下一保險期間保險責任、保險費率等方式，對保險期間的超額結余和政策性虧損等盈虧情況進行風險調節，確保大病保險業務可持續發展。

而“要做到‘保本微利’，需要保險公司和當地政府及社保機構，充分協調配合，良性互動，才能保證大病醫保按照政策軌道規范運行。”首都經濟貿易大學農村保險研究所所長庹國柱說。

一位保險分析師甚至不愿參與大病保險的課題。他說，研究大病醫保實際商業價值不大，健康險賠付率高達80％至95％，基本不掙錢。

目前國內超過100家保險公司開辦健康險業務。統計顯示，八成以上經營健康險的保險公司的賠付率逾80%，其中四成公司賠付率逾100%，個別公司高達200%，加上代理費和管理費用等經營成本，基本處于虧損狀態。“健康險需求很大，但普遍虧損背景下，人身險公司不愿意開展此業務，包括限制健康險業務的發展。”一位健康管理資深人士直言。

瑞士再保險報告稱，亞太區醫療保健費用預計將每年增長8.2%，到2020年達到2.7萬億美元，可能面臨1970億美元的醫療保健資金缺口，其中中國缺口最大。

人口老齡化、醫療費用快速上漲等因素背景下，去年底，決策層動議，保監會牽頭《中國健康產業鏈的發展模式》課題研究，其結果似乎昭示國內保險業正在進入第三階段，現代健康保險將成為壽險發展的引擎。

然而，現實情況是，一位參與保監會健康險課題的人士坦言，傳統健康險只是報銷的概念，盈利問題制約了它的發展。問題是大病醫保也在傳統健康險的范疇之內。

理解差異

其實，“大病醫保真正做起來，不像預想的那樣簡單。”一位健康險公司人士說。老百姓會有個認識過程,地方政府又認為是商業推銷。

人保健康險公司對大病保險制度中“保本微利”的理解是，保險公司收取的保費，在扣除賠付成本、經辦管理成本、稅費成本等各項成本支出后，可以結余微薄的利潤。

事實上，“只有在達到該目標的情況下，才能確保經辦工作長期穩定。”一位人保健康公司人士說。

這位人保健康公司人士告訴《經濟觀察報》，關鍵在于，所謂“本”，在實踐過程中往往被政府所忽視的是保險公司的經辦管理成本，即保險公司投入的經辦資源。之所以被忽視，是由于社會醫保經辦機構由地方財政供養，經辦成本的獲取與社會醫?；馃o關，來源于“稅”。

而保險公司的經辦成本，則來源于社會醫?；?，屬于“費”的范疇。經辦成本投入的多少，一定程度上與賠付成本負相關，與服務質量正相關。在保險機制下，保險公司一定會盡其所能減少經辦管理成本的支出，提升經辦效率。

與此同時，“政府也要加強對保險公司經辦管理成本的監督與考核，避免經辦管理成本居高不下，影響參保群眾利益。”上述人保健康險公司人士說。

在這位人士看來，之所以要堅持“微利”，一方面是為了調動和維持保險公司的積極性，發揮其市場潛能，減少各種成本的支出，促進基本醫?；鸬挠行Ч芾?。另一方面，也是為了支持保險公司在取得微薄利潤之后，能夠有能力進一步加大投入，提高經辦能力。

因此，人保健康險公司建議，在經辦城鄉居民大病保險業務的過程中，商業保險機構應該始終堅持“保本微利”的經營宗旨，將城鄉居民大病保險業務與其他商業健康保險業務進行分類考核。

具體而言，不以項目某年的經營結果或者某個項目的經營結果作為合作成效的評價標準，而是與政府建立長期合作的理念，通過建立承保條件的正常調節機制、虧損補償與結余返還機制等，實現經辦工作的持續、穩定、健康發展。

事實上，辦法亦要求保險公司對大病保險單獨核算，加強資金管理，嚴格核定業務成本，據實列支大病保險經營費用支出，加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經營效率。

據平安證券分析師羅琦測算，基于大病醫保保費收入（中性情景）136億元，綜合成本率98%，投資收益率3%，償付能力150%的假設下，2015年大病醫?？韶暙I凈利潤約4.1億元，利潤率約為3%，ROE約為12.4%。

羅琦認為，大病醫保在產品類別上屬于醫療費用型保險，保險期限為1年，盈利模式類似財產保險，盈利影響因素包括綜合成本率和投資收益率。

實際上，商業保險機構主要看中的是大病醫保諸如“拓展客戶資源、收集醫療理賠信息、與當地政府和醫療機構建立良好合作關系、促進商業保險銷售”等協同效應。“短期內大病醫保對于商業保險機構的盈收貢獻并不大。”羅琦稱。

不管怎樣，“大病醫保還無法撬動壽險業的新增長點。真正可能改變目前壽險業發展滯緩生態的政策紅利或是養老保險遞延稅政策。”一位新華保險公司管理層人士說。